מפרצת של הותין הבטני

מותו הפתאומי והטרגי של אחד מאושיות הזמר הישראלי, הזמר אריק איינשטיין, מפריצת מפרצת של הותין הבטני (Abdominal Aortic Aneurysm – AAA) , העלתה למודעות הציבור הרחב, מחלה שעד כה הייתה ידועה רק ליודעי דבר.

בשורות הבאות ננסה לבאר מהי מפרצת של הותין הבטני , כיצד ניתן לאבחנה, מיהם החולים העלולים ללקות בה ומהן דרכי הטיפול האפשרויות.

 

 מהי מפרצת ?

מפרצת היא התרחבות פתולוגית של דופן העורק לקוטר העולה על פי 1.5 מקוטרו הנורמלי. התהליך הפתופיזיולוגי שבבסיס התרחבות זו הוא ירידה בכמות סיבי האלסטין בדופן העורק וכנגזרת של מצב זה ירידה באלסטיות של העורק.

קוטר הותין הבטני הנורמלי הוא כ – 2 ס"מ בגברים וכ – 1.8 ס"מ בנשים. קרי, קוטר של כ – 3 ס"מ של הותין  הבטני יוגדר כמפרצת.

 

האם יש צורך לטפל במפרצת של הותין הבטני ?

מפרצת של הותין הבטני מופיעה בכ – 3% מן הגברים מעל גיל 65.

כאשר קוטר מפרצת הותין הבטני קטן מ – 5 ס"מ, בגברים, סיכויי פריצתה קטנים, יחסית, ועל כן אין הוריה לטפל בחולים אלו, אלא להמשיך במעקב. מאידך כאשר הקוטר שווה או גדול מ – 5 ס"מ קיימת הוריה לטפל בחולים אלו, מאחר וסיכויי פריצת המפרצת גדלים במקביל לגדילת הקוטר, קרי, סיכויי פריצת מפרצת שקוטרה כ – 7 ס"מ גדולים מסיכויי פריצת מפרצת שקוטרה כ – 5 ס"מ.

פריצת מפרצת של הותין הבטני גורמת לתמותה ב – 90% מכלל החולים.

בארה"ב מדווחים מידי שנה כ – 30 אלף מקרי מוות כתוצאה מפריצת מפרצת של הותין הבטני. מחצית מהחולים מתים באופן מיידי, ללא כל סימני אזהרה מקדימים כאשר ביתרת הקבוצה עולים נסיונות הטיפול בתוהו.

מיהם החולים הנמצאים בקבוצת סיכון להתהוות מפרצת של הותין הבטני?  

חולים מעל לגיל 65.

גברים יותר מנשים – פי ששה יותר.

מעשנים – בהווה או בעבר – העלאת הסיכון פי חמישה יותר.

חולים הלוקים במחלת לב כלילית. 

חולים הלוקים ביל"ד.

חולים עם מחלת כלי דם אחרת – עורקי התרדמה, עורקי הגפיים.

היסטוריה משפחתית של מפרצות.

 הסתמנות קלינית

מרבית המפרצות הן אי תסמיניות, גם כאשר הן בגודל ניכר (5 ס"מ<). לעיתים יהיו התסמינים הראשוניים כאבי בטן או גב. בחולה עם גורמי סיכון המלין על כאבי גב, מומלץ במידה והבדיקה הגופנית לאר הניבה תוצאות חד משמעיות לבצע הדמיה על קולית של הותין על מנת לשלול מפרצת כגורם להסתמנות המתוארת.

לעיתים, תהא פריצת המפרצת הסימן הראשון לעצם קיומה (עיין ערך מקרהו של אריק איינשטיין ).בנסיבות אלו סיכוי ההישרדות נמוכים משמעותית בהשוואה למתאר בו זוהתה המפרצת טרם פריצתה.  

כמה אנשים בישראל חיים עם מפרצת בטנית?

אין נתונים מדויקים לגבי כמות החולים, אך ההערכה  היא כי  בישראל חיים כ – 10,000 איש  עם מפרצת בטנית. בהערכה זהירה, יותר מ – 500 מקרי מוות בשנה נגרמים מפריצת מפרצת של הותין הבטני.

 מרבית האבחונים של מפרצת של הותין הבטני, בחולים האי תסמיניים, מבוצעים במהלך הדמיה שכוונה מלכתחילה לתכלית אחרת – איברי בטן עליונה, ערמונית וכ"ו.

במרבית המקרים מדובר במפרצת שממדיה קטנים ועל כן אינה דורשת טיפול אלא מעקב בלבד. בין הלוקים במפרצות צפוי שתידרש התייחסות לכ- 1000 מקרים, כאשר בפועל, סביב 350 מקרים של מפרצות מטופלים באופן אלקטיבי מדי שנה, ומאות חולים אינם מאובחנים.  כמחצית מהמטופלים יטופלו ע"י השתלת תומכן מכוסה (Stent Graft) לותין הבטני, כאשר המחצית השנייה מטופלת ע"י ניתוח פתוח בו מוחלף המקטע החולה ע"י שתל סינתטי (דקרון, במרבית המקרים).  

אבחון מוקדם – כיצד ?

לאחר הערכה מקדימה של החולה שעיקרה אנמנזה הולמת ובדיקה גופנית מכוונת, מומלץ לשלוח את המטופל לביצוע הדמיה על קולית של הותין הבטני. יש לזכור שאמינות הבדיקה הגופנית באבחון מפרצות של הותין הבטני, קטנה לאור העובדה שמדובר באיבר הממוקם בחלל האחור ציפקי (רטרופריטוניאום). לבדיקת ההדמיה העל קולית, שתכליתה לשלול מפרצת של הותין הבטני,  מומלץ לשלוח גברים מגיל 65 ומעלה ונשים בגיל זה עם גורמי סיכון רלוונטיים ו / או היסטוריה משפחתית של המחלה. חולה בו תאובחן מפרצת של הותין הבטני, בקוטר סביב 5 ס"מ, בבדיקת ההדמיה העל קולית, יישלח לבדיקת טומוגרפיה אנגיוגרפית ממוחשבת (CTA) של הותין החזי – בטני, על מנת להעריך במדויק את מאפייני המפרצת לצורך תכנון הטיפול.

במידה ולא מזוהה מפרצת בחולה שגילו גדול מ – 65 שנים, אין צורך בביצוע בדיקות מעקב נוספות לאורך חיי המטופל, לאור העובדה שההסתברות שתתהווה מפרצת מעין זו קטנים.

ב – 2007 אושר בארה"ב חוק המאפשר בדיקת הדמיה על קולית של הותין באוכלוסיות הסיכון, במימון הביטוח הרפואי. תכנית דומה הונהגה גם בבריטניה החל מינואר 2008.

איגוד רופאי המשפחה בישראל וההסתדרות הרפואית גיבשו כוח משימה ישראלי בנושא: "קידום בריאות ורפואה מונעת" בו יצאה הנחיה לרופאי המשפחה כבר בשנת 2008, לבצע בדיקת אולטרסאונד חד פעמית לגברים בני 65-74 אשר עישנו לפחות 100 סיגריות במהלך חייהם.

יישום יוזמה פשוטה בישראל צפויה להציל  ממוות מאות רבות של חולים מדי שנה. מדובר בבדיקת סקר שנמצאה כבעלת יעילות רפואית וכלכלית גבוהה במחקרים מבוקרים רבים.

 

 מתכונת הטיפול בחולים עם מפרצת של הותין הבטני  

הטיפול הניתוחי, לסוגיו השונים, מיועד לגברים שקוטר המפרצת שלהם הוא כ – 5 ס"מ, ומעלה, ו – 4.5 ס"מ ומעלה בנשים .  בנשים,  מקובל להוסיף לגודל הנמדד בבדיקת הדימות עוד 1 ס"מ, על מנת להעריך את מקדם הסיכון לפריצה, לאור העובדה שלנשים נטייה גדולה יותר לפריצה בהשוואה לגברים. קרי, אישה שלה מפרצת בגודל של 4.5 ס"מ, דינה כדין גבר שקוטר מפרצתו הוא 5.5 ס"מ.

בשנים האחרונות הפך הטיפול במפרצות של הותין הבטני , ע"י הכנסת תומכן מכוסה, להליך פשוט הרבה יותר בהשוואה לניתוח הגדול, של החלפת המקטע החולה של הותין, בניתוח פתוח. כ –80% אחוז מכלל החולים מתאימים למתכונת הטיפול של הכנסת תומכן מכוסה, הנעשה בגישה דרך עורקי הירך המשותפים. כל חולה הלוקה במפרצת של הותין הבטני, המצריכה טיפול, נבחן ע"י כירורג כלי הדם המטפל לצורך הערכת התאמתו לטיפול ע"י הכנסת תומכן מכוסה. רק אם אינו מתאים להליך זה יוצע לו ניתוח פתוח לתיקון הפתולוגיה.

תיקון אנדווסקולרי של  מפרצת של הותין הבטני יכול להתבצע בהרדמה מקומית ועשוי להתאים גם לחולים קשים עם מחלות רקע המהוות גורם סיכון ניתוחי משמעותי מאוד בחולה המיועד לתיקון בניתוח פתוח. מהלך הניתוח וההחלמה במתכונת ניתוחית זו פשוט יותר בהשוואה למתכונת של ניתוח פתוח.

סיכום 

אל מול 90% סיכויי תמותה במקרה של פריצת המפרצת עומד שיעור תמותה של 1% בניתוחים אנדווסקולריים וסביב 5% בניתוח פתוחים, ברירניים (אלקטיביים).  נהיר לכל כי בנסיבות אלו אבחון מוקדם הוא המפתח להצלת חייהם של כמות חולים גדולה. ביצוע הדמיה על קולית של הותין הבטני בקבוצת הסיכון הוא בבחינת הכרח.

 
Page Reader Press Enter to Read Page Content Out LoudPress Enter to Pause or Restart Reading Page Content Out LoudPress Enter to Stop Reading Page Content Out LoudScreen Reader Support