מפרצת באבי העורקים הבטני, מפרצת בטנית

הוותין, או בשמו העממי, אבי העורקים (אאורטה, aorta)  הוא העורק המרכזי בגוף האדם. עורק זה יוצא מהחדר השמאלי של הלב ומספק דם, דרך ענפיו הרבים, לכל איברי הגוף. לוותין שני מקטעים עיקריים – המקטע החזי והמקטע הבטני. מפרצת של הוותין הבטני, או במלים אחרות מפרצת של אבי העורקים הבטני, המוכרת בפי העם במונח מפרצת בטנית (למרות שמונח זה אינו מדויק מפני שאינו מלמד איזה עורק חולה)  היא בבחינת  “רוצח שקט”, כאשר בהערכה זהירה ניתן לומר שכ- 500 אנשים בארץ מתים בשל פריצתה  מדי שנה,  בעיקר גברים מעל גיל  65 מותו הפתאומי והטרגי של אחד מאושיות הזמר הישראלי, הזמר אריק איינשטיין, מפריצת מפרצת של הוותין הבטני (Abdominal Aortic Aneurysm – AAA) , בשנת 2013, העלתה למודעות הציבור הרחב, מחלה שהייתה ידועה רק ליודעי דבר. בשורות הבאות ננסה להסביר מהי מפרצת באבי העורקים הבטני , כיצד ניתן לאבחנה, מיהם החולים העלולים ללקות בה ומהן דרכי הטיפול האפשרויות.

מהי מפרצת?

מפרצת היא התרחבות פתולוגית מסכנת חיים, של דופן העורק לקוטר העולה על פי 1.5 מקוטרו הנורמלי. התהליך הפתופיזיולוגי שבבסיס התרחבות זו הוא ירידה בכמות סיבי האלסטין בדופן העורק וכתוצאה מכך ירידה באלסטיות של העורק, מצב המוביל להרחבת קוטרו. קוטר הוותין הבטני, התת כלייתי (מתחת למוצא עורקי הכליות) הנורמלי הוא כ – 2 ס”מ בגברים וכ – 1.8 ס”מ בנשים. קרי, קוטר גדול מ – 3 ס”מ של הוותין הבטני יוגדר כמפרצת.

האם יש צורך לטפל במפרצת של הוותין (אבי העורקים) הבטני?

מפרצת באבי העורקים הבטני, התת כלייתי, מופיעה בכ – 3% מן הגברים מעל גיל 65. כאשר קוטר מפרצת הוותין הבטני קטן מ – 5 ס”מ, בגברים, סיכויי פריצתה קטנים, יחסית, ועל כן אין הוריה לטפל בחולים אלו, אלא להמשיך במעקב. מאידך, כאשר קוטר המפרצת שווה או גדול מ – 5 ס”מ קיימת הוריה לטפל בחולים אלו, מאחר וסיכויי פריצת המפרצת גדלים במקביל לגדילת הקוטר. כלומר, סיכויי פריצת מפרצת שקוטרה כ – 7 ס”מ גדולים מסיכויי פריצת מפרצת שקוטרה כ – 5 ס”מ. פריצת מפרצת של הוותין הבטני גורמת לתמותה ב – 90% מכלל החולים.

בארה”ב מדווחים מידי שנה כ – 30 אלף מקרי מוות כתוצאה מפריצת מפרצת של הותין הבטני. מחצית מהחולים מתים באופן מיידי, ללא כל סימני אזהרה מקדימים כאשר ביתרת הקבוצה עולים נסיונות הטיפול בתוהו.

מי הם החולים הנמצאים בקבוצת סיכון להתהוות מפרצת באבי העורקים הבטני

• חולים מעל לגיל 65.
• גברים יותר מנשים – פי ששה יותר.
• מעשנים – בהווה או בעבר – העלאת הסיכון פי חמישה יותר.
• חולים הלוקים במחלת לב כלילית.
• חולים הלוקים ביל”ד.
• חולים עם מחלת כלי דם אחרת – עורקי התרדמה, עורקי הגפיים.
• היסטוריה משפחתית של מפרצות.

מהם הסימנים הקליניים של מפרצת באבי העורקים הבטני?

מרבית המפרצות הן אסימפטומטיות (אי תסמיניות), גם כאשר הן בגודל ניכר (5 ס”מ<). לעיתים יהיו התסמינים הראשוניים כאבי בטן או גב. בחולה עם גורמי סיכון המתלונן על כאבי גב, מומלץ במידה והבדיקה הגופנית לא הניבה תוצאות חד משמעיות, לבצע הדמיה על קולית של הותין על מנת לשלול מפרצת כגורם להסתמנות המתוארת. לעיתים, תהא פריצת המפרצת הסימן הראשון לעצם קיומה, לדוגמה, מקרהו של אריק איינשטיין. בנסיבות אלו סיכוי ההישרדות נמוכים משמעותית בהשוואה למתאר בו זוהתה המפרצת וטופלה, טרם פריצתה.

לכמה אנשים בישראל יש מפרצת באבי העורקים הבטני?

אין נתונים מדויקים לגבי כמות החולים, אך ההערכה היא כי בישראל חיים כ – 10,000 איש עם מפרצת בטנית. מרבית המפרצות באבי העורקים הבטני, מאובחנות בחולים האסימפטומטיים (אי תסמיניים) במהלך הדמיה שכוונה מלכתחילה לתכלית אחרת – איברי בטן עליונה, ערמונית וכ”ו. במרבית המקרים מדובר במפרצת שממדיה קטנים ועל כן אינה דורשת טיפול פולשני אלא מעקב בלבד. בין הלוקים במפרצות צפוי שתידרש התייחסות לכ- 1000 מקרים, כאשר בפועל, סביב 350 מקרים של מפרצות מטופלים באופן אלקטיבי (ברירני, מתוכנן) מדי שנה, ומאות חולים אינם מאובחנים. מרבית החולים, כיום, מטופלים ע”י השתלת התקן (תומך מכוסה – Stent Graft) בוותין הבטני, ורק מיעוטם של החולים מטופלים ע”י ניתוח פתוח בו מוחלף המקטע החולה ע”י שתל סינתטי, וגם זאת בעיקר במתארי חירום של פריצה.

אבחון מוקדם של מפרצת באבי העורקים הבטני

לאחר הערכה מקדימה של החולה שעיקרה נטילת היסטוריה רפואית (אנמנזה) הולמת ובדיקה גופנית מכוונת, מומלץ לשלוח את המטופל לביצוע הדמיה על קולית (אולטרסאונד, ultrasound) של הוותין הבטני. יש לזכור שאמינות הבדיקה הגופנית באבחון מפרצות באבי העורקים הבטני, קטנה לאור העובדה שמדובר באיבר הממוקם בחלק האחורי של חלל הבטן (בחלל האחור ציפקי , רטרופריטוניאום) בסמוך לעמוד השדרה. לבדיקת ההדמיה העל קולית, שמטרתה לשלול מפרצת של הותין הבטני, מומלץ לשלוח גברים מגיל 65 ומעלה ונשים בגיל זה ואף צעירות יותר עם גורמי סיכון רלוונטיים, בעיקר עישון, ו / או היסטוריה משפחתית של המחלה. את הבדיקה מבצעים לאחר צום של כ – 8 שעות, לפחות, על מנת להקל את האבחון.

חולה בו תאובחן מפרצת של הוותין הבטני, בקוטר סביב 5 ס”מ, בבדיקת ההדמיה העל קולית (אולטרסאונד), יישלח לבדיקת טומוגרפיה אנגיוגרפית ממוחשבת (CTA) של אבי הוותין החזי – בטני, על מנת להעריך האם קיימת מפרצת גם בוותין החזי, ולאפיין במדויק את מאפייני המפרצת לצורך תכנון הטיפול על פי סדרי קדימויות נכונים. במידה ולא מזוהה מפרצת בחולה שגילו גדול מ – 65 שנים, אין צורך בביצוע בדיקות מעקב נוספות לאורך חיי המטופל, לאור העובדה שההסתברות שתתהווה מפרצת מעין זו קטנים. ב – 2007 אושר בארה”ב חוק המאפשר בדיקת הדמיה על קולית של הותין באוכלוסיות הסיכון, במימון הביטוח הרפואי. תכנית דומה הונהגה גם בבריטניה החל מינואר 2008.

איגוד רופאי המשפחה בישראל וההסתדרות הרפואית גיבשו כוח משימה ישראלי בנושא: “קידום בריאות ורפואה מונעת” בו יצאה הנחיה לרופאי המשפחה כבר בשנת 2008, לבצע בדיקת אולטרסאונד חד פעמית לגברים בני 65-74 אשר עישנו לפחות 100 סיגריות במהלך חייהם.

יישום יוזמה פשוטה בישראל צפויה להציל ממוות מאות רבות של חולים מדי שנה. מדובר בבדיקת סקר שנמצאה כבעלת יעילות רפואית וכלכלית גבוהה במחקרים מבוקרים רבים.

מומלץ לאנשים הנמצאים בקבוצת הסיכון למפרצת בטנית, בעיקר למי שיש היסטוריה משפחתית של מפרצות, לבצע מעקב מתמיד. גילוי מוקדם של מפרצת בטנית על ידי אולטרסאונד בטני ותיקון על ידי ניתוח אלקטיבי, יכולים להעלות את סיכויי ההישרדות של המטופלים מ10% ל90%.

מהם התסמינים של מפרצת באבי העורקים הבטני המצריכים פנייה מיידית להערכה ע”י כירורג כלי דם?

כאבי גב או כאבי בטן עזים המופיעים באופן פתאומי ומהיר יכולים להיות תסמינים (סימפטומים) מקדימים המחשידים לקיומה, וייתכן אף לפריצתה, של מפרצת של הוותין הבטני וככאלו הם מצריכים הערכה מהירה ע”י כירורג כלי דם במסגרת של בית חולים. באשר למתארים כרוניים, מומלץ שחולים מבוגרים עם גורמי סיכון רלוונטיים שבמרכזם עישון, המתלוננים על כאבי גב תחתון יעברו, במסגרת הערכת הסיבה לכאבי הגב, גם הדמיה על קולית של הוותין הבטני לשלילת מפרצת.

מתכונת הטיפול בחולים עם מפרצת מפרצת באבי העורקים הבטני

הטיפול הניתוחי במפרצת של הוותין הבטני מומלץ רק כאשר הסיכון הניתוחי נמוך מסיכויי פריצתה של המפרצת. מקובל בקרב המומחים לטפל במפרצות שקוטרן 5 ס”מ ויותר אך יש שיחמירו ויטפלו רק במפרצת שקוטרה גדול מ – 5.5 ס”מ .באשר לנשים, מקובל להציע להן טיפול כאשר קוטר אבי העורקים (הוותין) הבטני, הוא 4.5 ס”מ ומעלה. מקובל להוסיף לקוטר הנמדד אצל נשים בבדיקת הדימות עוד 1 ס”מ, על מנת להעריך את מקדם הסיכון לפריצה, לאור העובדה שלנשים יש נטייה גדולה יותר לפריצה בהשוואה לגברים. כלומר, אישה שלה מפרצת בגודל של 4.5 ס”מ, דינה כדין גבר שקוטר מפרצתו הוא 5.5 ס”מ.

בשנים האחרונות הפך הטיפול במפרצות של הוותין הבטני , ע”י הכנסת התקן (תומך מכוסה, Stent Graft) , להליך פשוט יותר מאשר ניתוח בטן נרחב, במהלכו מוחלף המקטע החולה של הותין ע”י שתל סינתטי. ניתן לטפל במתכונת זו בחלק הארי של החולים. זאת ועוד, לאור ההתפתחות הטכנולוגית ניתן לטפל בטכניקה זו, ע”י הכנסת התקן ייעודי הנבנה לחולה ייעודי, גם כאשר מדובר על מפרצות מורכבות יותר המערבות את כלי דם הדם המספקים את איברי הבטן. הכנסת ההתקן האמור מבוצעת דרך עורקי הירך המשותפים, במפשעות.

תיקון אנדווסקולרי של מפרצת של הותין הבטני יכול להתבצע בהרדמה מקומית ועשוי להתאים גם לחולים קשים עם מחלות רקע, המהוות גורם סיכון ניתוחי משמעותי מאוד ומשכך מהוות מגבלה לטיפול בחולה המיועד לתיקון ע”י ניתוח פתוח. מהלך הניתוח וההחלמה במתכונת הטיפול האנדווסקולרי פשוט יותר בהשוואה למתכונת של ניתוח פתוח.

סיכום המאמר של מפרצת באבי העורקים הבטני

מומלץ שכל חולה הלוקה במפרצת של הוותין הבטני, ייבדק ע”י כירורג כלי הדם המטפל לצורך התווית מתכונת הטיפול המיטבית עבורו. יש לשקול תמיד את הסיכון הגדול לתמותה במקרה של פריצה, למעלה מ – 90%, למול הסיכון הקטן לתחלואה ותמותה במקרה של טיפול במפרצת במתכונת מתכוננת , כ – 1% בניתוח אנדווסקולרי (הכנסת התקן) וכ – 5-8% בניתוח פתוח. ברור מכל האמור לעיל, שאבחון מוקדם הוא המפתח להצלת חייהם של חולים רבים. משכך ביצוע הדמיה על קולית של הותין הבטני בקבוצת הסיכון הוא בבחינת הכרח.