כף רגל סוכרתית
המונח כף רגל סוכרתית מתאר בעיות בכף הרגל של חולה סוכרת. פגיעה בתחושה בכף הרגל בשל מחלת הסוכרת, גורמת לכך שהמטופל אינו חש בפגיעה בעור, הגורמת להיווצרותם של כיבים, הנוטים להזדהם בהעדר זרימת דם הולמת לכף הרגל. פגיעות מעין אלו קורות בכ – 4-10% מכלל חולי הסוכרת הלוקים בכיבים בכפות רגליהם. משכך קיימת חשיבות מרכזית לזיהוי מוקדם של גורמי הסיכון להתהוות הנזק האמור על מנת להקטין את הסיכון להתהוותם של כיבים אלו ובמידה ונוצרו על מנת לטפל בהם מוקדם ככל האפשר.
מה הם הגורמים להתפתחות כף רגל סוכרתית?
אחד מסיבוכיה המרכזיים של מחלת הסוכרת הוא פגיעה בתפקוד מערכת העצבים ההיקפית, מצב הקרוי נוירופתיה (neuropathy). פגיעה זו בשילוב עם פגיעה במנגנון הטבעי של ריפוי פצעים עם ובלי קשר להפרעה בזרימת הדם בעץ העורקי ברגליהם של חולים אלו גורמת להופעת פצעים שאינם מחלימים בקרב חולים אלו. מהי נוירופתיה ? זהו מצב שבו נפגעת ההולכה העצבית המתאפיין בפגיעה בתחושת הכאב והטמפרטורה. בשל פגיעה אובדן תחושה זה מתעוות מבנה כף הרגל. שילוב פגיעות אלו עלול לגרום לפגיעה בשלמות העור וכתוצאה מכך לזיהומים שהחולה אינו מודע להם כלל בשל התחושה הפגועה בה לוקה. חוסר מודעות זו מובילה לאיחור באבחון וכמובן בטיפול להם נדרש החולה. שילוב של נתונים אלו עם הפרעה בזרימת הדם לכף הרגל, לרב בשל פגיעה בעורקי השוק גורמת להפרעה ניכרת בריפוי הכיבים האמורים. הפרעה זו עלולה להוביל במתארי קיצון לנמק רקמתי ולקטיעת כף הרגל.
אבחון כף רגל סוכרתית
מומלץ שחולה סוכרתי, ובעיקר החולים שהסוכרת שלהם אינה מאוזנת יבדקו אחת לשנה ע”י כירורג כלי דם.
בדיקת המטופל כוללת:
- הערכת נתוני ההיסטוריה הרפואית – האם קיימת הגבלה בהליכה ומהן הסיבות להגבלה זו? האם קיימת תחושת נימול ברגליים – האם תחושה זו מופיעה בשתי הרגליים או ברגל אחת בלבד? האם המטופל לוקה בכאבי מנוחה – תלונה על כאב המופיע בשכיבה במיטה עם רגליים מורמות? האם קיימים פצעים שאינם מחלימים?
- הערכה של זרימת הדם ברגליים – הערכת שיעור, צבע וחום הרגל, נוכחות דופק בנקודות בדיקה מוגדרות לאורך הרגליים.
- הערכת מבנה כף הרגל – האם קיים שינוי במבנה האנטומי הנורמלי של כף הרגל.
- הערכת תפקוד מערכת העצבים -האם קיימת פגיעה בתפקוד התחושתי, בעיקר.
כיצד ניתן להגן על כפות הרגליים של חולי סוכרת?
- יש לאזן את ערכי הסוכר בדם.
- יש להפסיק לעשן בשל העובדה שהשילוב של סוכרת ועישון הוא שילוב שפגיעתו בזרימת הדם לרגליים קשה שבעתיים.
- יש להקפיד על הערכה יומית של כפות הרגליים ולוודא שאין – אודם מקומי, נפיחות, שלפוחיות, יובש, חתכים כיבים בין הבהונות. אם מאובחן אחד מהללו מומלץ לפנות להערכה ע”י הרופא המטפל.
- יש להקפיד על היגיינה קפדנית. חשיבות מרכזית יש לייבוש הרגליים לאחר הרחצה ולמריחת חומר שומני (קרם גוף / קרם לחות) בין הבהונות.
- יש להקפיד על טיפול בציפורניים וביבלות, במידה ומופיעות, רק ע”י פודיאטור האמון על טיפול בכפות רגליהם של חולים סוכרתיים.
- יש להימנע מטיפול עצמי בציפורניים.
- מומלץ להימנע מהליכה עם רגליים יחפות על מנת להקטין את הסיכון לפגיעה בעור.
- מומלץ להימנע מנעילת נעליים צמודות, המגרות את העור . מומלץ לנעול נעליים רחבות המותאמות למבנה כף הרגל הייחודי של המטופל.
- מומלץ לוודא טרם נעילת הנעליים שאין בהן גוף זר.
- מומלץ לגרוב גרבי כותנה רפויות ולהקפיד על החלפת גרביים מדי יום.
- מומלץ להימנע מחימום הרגליים מול מקור חום חיצוני כדוגמת תנור, או תוך שימוש במקור חום חיצוני כדוגמת כרית חימום.
- יש להקפיד על מעקב קבוע במרפאה ייעודית לכף רגל סוכרתית.
טיפול בכף רגל סוכרתית
הטיפול בכף רגל סוכרתית הוא טיפול רב תחומי ומבוצע ע”י רופא המשפחה מטפל, אנדוקרינולוג המתמחה בטיפול בסוכרת, כירורג כלי דם ואורתופד שתחום אומנותו הוא טיפול בכף רגל סוכרתית. עם התהוותו של כיב יש לוודא שמוסר הלחץ מעל האזור הפגוע בעור, על מנת להקטין את הסיכון להחמרת הכיב האמור. חשיבות מרכזית בטיפול היא לבצע הערכה הולמת של נתוני זרימת הדם לרגל. בנוכחות הפרעה בזרימת הדם בעץ העורקי הסבירות להצלחת טיפולים, בוודאי פולשניים, בכיב קטנה ביותר. משכך יש לשחזר במידת הניתן את זרימת הדם בעץ העורקי על מנת לטייב את הסיכוי להחלמת הכיב. לאחר שחזור זרימת הדם בעץ העורקי, בין אם בהליך אנדווסקולרי (צנתורי) או ניתוחי, יש מקום להמשך טיפול מקומי הכולל הטריות וטיפול ע”י סוגי חבישות שונות בהתאם לאופיו ומצבו של הכיב האמור. טיפול בכיבים אלו מחייב מעקב צמוד ע”י הצוות המטפל, בעיקר כירורג כלי הדם והאורתופד המומחה לטיפול בכף רגל סוכרתית. מן הראוי לציין שטיפול במסגרת תא לחץ, כטיפול משלים לאחר שחזור של זרימת הדם בעץ העורקי, הראה בשנים האחרונות הצלחה ראויה לציון.
טיפול בכף רגל סוכרתית – תרומת כירורג כלי דם
כפי שצוין לעיל קיימת חשיבות גדולה מאוד לזרימת דם תקינה על מנת לטייב את הסיכוי להחלמת פצעים ברגליהם של חולים סוכרתיים.
כאשר עולה השאלה האם קיימת הפרעה בזרימת הדם לרגליו של המטופל, יש להפנותו להערכת כירורג כלי דם. כירורג כלי דם יתחקר את החולה לגבי: קיומה של מגבלה בהליכה ואם אכן קיימת מהו אופייה, האם קיימים כאבים ברגל במנוחה – מה גורם להחמרתם ומה מסייע להקלתם, האם קיימים כיבים שאינם מחלימים. לאחר קבלת נתונים אלו יבדוק כירורג כלי הדם את המטופל לצורך הערכה כללית של נתוני רגליו תוך שימת דגש על נוכחות דופק לאורך העץ העורקי ברגליו.
בתום בדיקה ראשונית זו, יישלח המטופל לבצע בדיקת דופלר של עורקי הרגליים על מנת להעריך בצורה כמותית מהם נתוני זרימת הדם לרגליו. יש לזכור שפענוח בדיקה זו אינו פשוט, בהינתן העובדה שכלי הדם של חולים סוכרתיים נוטים להיות מסוידים ומשכך ערך מספרי המתקבל בבדיקה ונחשב לתקין אצל חולה שאינו סוכרתי, אינו בהכרח כזה אצל חולה סוכרתי. משכך יש חשיבות גדולה לבצע בדיקה שבה יתקבלו גם עקומות הזרימה בעץ העורקי, שחשיבותן במקרים אלו גדולה.
אם אכן תתגלה הפרעה בזרימת הדם לרגלי המטופל בבדיקה זו, יופנה המטופל לביצוע בדיקה אנטומית של כלי הדם, לרב בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת אנגיוגרפית (CTA) המהווה “צנתור וירטואלי”. על בסיס נתוני בדיקה זו יחליט כירורג כלי הדם מהי הדרך המיטבית לשחזר את זרימת הדם לרגלי המטופל – דרך אנדווסקולרית (צנתורית) או דרך ניתוחית.
יש לזכור שהמטרה של ההליך המשחזר היא לסייע להחלמת הכיב, ואם אכן החלים הכיב הרי שההליך האמור מילא את ייעודו.
מעקב סדיר ע”י כירורג כלי דם הינו בבחינת אבן יסוד בטיפול בחולים סוכרתיים עם הסתמנות קלינית רלוונטית.
