מחלת כלי דם היקפיים

יש הנוטים, בטעות, להשתמש במונח “מחלת כלי דם היקפיים” – Peripheral Vascular Disease – PVD, בבואם לתאר את מחלת כלי הדם ההיקפיים. השימוש במונח PVD מוטעה מעצם העובדה שאינו מבהיר  אילו מכלי הדם הם כלי הדם החולים – האם העורקים (Arterial Disease) האם הוורידים (Venous Disease) או המערכת הלימפתית (Lymphatic Disease). משכך מומלץ להשתמש במונח מחלה חסימתית של העורקים ההיקפיים – Peripheral Arterial Occlusive Disease – PAOD על מנת לתאר באורח מדויק את מהות הפתולוגיה עמה אנו מתמודדים.

יש לציין שעישון, בעיקר, וסוכרת מהווים גורמי סיכון מרכזיים להתפתחותה של מחלה חסימתית בעץ העורקי ברגליים.

מחלה חסימתית של העורקים ההיקפיים (Peripheral Arterial Occlusive Disease – PAOD)

טרשת העורקים היא מחלה ניוונית של העץ העורקי. מדובר בתהליך הדרגתי, שבו בעקבות נזק לדופן כלי הדם, מצטבר בחלל העורק רובד שומני, טרשתי אשר גורם להיצרות של חלל העורק וכתוצאה מכך להפרעה בזרימת הדם. מצב זה של הפרעה בזרימת הדם לאיבר נקרא איסכמיה.

מחלה זו הפוגעת בעץ העורקי לכל אורכו, נוטה לפגוע בעיקר בעורקי הרגליים.  היצרות או חסימה  לאורך העץ העורקי ברגליים, מפחיתה את כמות הדם המגיעה לשרירים, בעיקר בעת מאמץ, ומשכך גורמת להופעת כאב בשרירי הרגליים לאחר מאמץ.

שכיחותה של מחלה עורקית חסימתית (PAOD)

שכיחותה של המחלה העורקית החסימתית עולה עם הגיל, מ – 5%,  במטופלים שגילם צעיר מ – 50 שנים , ל – 20% במטופלים שגילם מבוגר מ – 80 שנים.

בעולם המערבי שיעור החולים הלוקים בצליעה סירוגית הוא כ – 7%. שיעור החולים הלוקים  במחלה עורקית חסימתית הגורמת לאיסכמיה מסכנת חיות גף  (Chronic Limb Threatening Ischemia – CLTI) קטן יותר ונע בין 0.3-2.0%.

בקרב חולים מעשנים שכיחה מחלה עורקית חסימתית בעיקר בכלי הדם הקריבניים, הגדולים יותר – בוותין (אבי העורקים, aorta) הבטני, בעורקי הכסל (העורקים האיליאקליים, iliac arteries) ובעורקי הירך (העורקים הפמורליים, femoral arteries). בקרב החולים הסוכרתיים שכיחה המחלה בעיקר בכלי הדם הרחיקניים, הקטנים יותר,  קרי בעורקי כף הרגל, בעורקי השוק (העורקים הטיביאליים, tibial arteries) ובעורקי הירך הרחיקניים.

מהי ההסתמנות הקלינית של מחלה עורקית חסימתית (PAOD)?

החולים נחלקים לשתי קבוצות –  החולים האי תסמיניים (האסימפטומטיים) והחולים התסמיניים (הסימפטומטיים).

החולים עשויים להיות אי תסמיניים בשני מצבים, המצב האחד הוא כאשר דרגת ההיצרות העורקית מיקטית (מינימלית) ואינה גורמת להפחתה משמעותית בזרימת הדם לרגליים והמצב השני הוא כאשר הם אינם מבצעים פעילות הגורמת לדרישה מוגברת של דם לרגליים, לדוגמה כאשר בחולים שאינם ניידים עסקינן.

החולים התסמיניים ילינו לרב על כאב בשרירי הסובך (שרירי ההיבט האחורי של השוק) הגורם להם לעצור את הליכתם. מצב זה מכונה  ע”י כירורגי כלי הדם  בשם צליעה סירוגית.  אמנם תלונה זו, על כאב בשרירי הסובך, היא השכיחה ביותר אך החולים עשויים להלין גם על כאב בשרירי הירך או כף הרגל, הכל בהתאם לגובה ההפרעה בעץ העורקי ברגל.

תלונות נוספות עליהן עשויים להלין המטופלים כוללות – ירידה בתחושה ברגליים – העשויה לנבוע מחד מהפרעה בזרימת הדם ומאידך ממחלת יסוד, כדוגמת סוכרת בה לוקים המטופלים. בשלבים מתקדמים יותר של המחלה החסימתית ילינו המטופלים על כאב במנוחה, קרי כאב המופיע עם הרמת הרגליים, בשכיבה, מצב בו מאבד המטופל את תרומת כוח הכובד לזרימת הדם לרגליים. בנסיבות אלו ובוודאי כאשר מופיעים פצעים, כיבים שאינם מחלימים, קיימת סכנה לחיותה של הרגל, מצב זה הוגדר לעיל כמצב של איסכמיה כרונית עם סכנה לאובדן גף – CLTI.

אבחון מחלה עורקית חסימתית (PAOD)

אבחון מחלה עורקית חסימתית בגפיים התחתונים מתבסס בראש ובראשונה על תחקור קפדני של  נתוני ההיסטוריה הרפואית (אנמנזה) וביצוע בדיקה גופנית קפדנית  של הגפיים התחתונים.

באנמנזה נשאל החולה לגבי נוכחות גורמי סיכון למחלה טרשתית ולגבי ביטויים קליניים רלוונטיים למחלה החסימתית ההיקפית. בבדיקתו הגופנית מוערך מצב הרגליים – שלמות העור, נוכחות שיעור, חום הרגליים ומצב הדפקים ברגליים – הדופק המפשעתי (הפמורלי), הדופק במשקע הברך (הפופליטאלי) והדפקים הפדליים (דופק ה – PTA מתחת לפטישון הפנימי ודופק ה – DPA בגב כף הרגל).

לאחר ביצוע שלב זה של הערכת החולה, כאשר לכירורג כלי הדם גיבש לעצמו הערכה ראשונית לגבי מהות ומיקום הפגיעה בזרימה העורקית, הוא יישלח את המטופל לביצוע בדיקת דופלר עורקי רגליים. בבדיקה זו נבדקים הלחצים במקטעים השונים של העץ העורקי ברגליים, לרב 3-4 מקטעים, ובכל נקודת מדידה מעין זו נבדקת גם עקומת הזרימה של הדם. בדיקה זו מהווה מדד ראשוני, כמותי בלבד, למיקום החסימה בעץ העורקי ולדרגת חומרתה.

אם וכאשר הוכחה הפרעה בזרימה העורקית, כזו אשר מהווה הוריה לטיפול, יישלח כירורג כלי הדם המטפל, את החולה לביצוע הערכה לא פולשנית של נתוני הזרימה בעץ העורקי. הערכה זו מבוצעת ע”י בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת אנגיוגרפית (Computerized Tomographic Angiography – CTA), מתכונת הבדיקה השכיחה ביותר בשימוש בארץ. בדיקה מדויקת יותר, כאשר היא מבוצעת על פי פרוטוקול הולם, אשר אינה זמינה במרבית המרכזים בארץ,  היא בדיקת התהודה המגנטית האנגיוגרפית (Magnetic Resonance Angiography – MRA). בדיקה זו מאבחנת ברגישות רבה יותר את הזרימה בכלי הדם בשוק, אשר רגישות בדיקת ה – CTA לאבחונה בכלים מסוידים בשוק, קטנה יותר.

מתי מומלץ לפנות להערכת כירורג כלי דם

בהופעת צליעה סירוגית, בוודאי במטופל עם גורמי סיכון למחלה טרשתית, ובוודאי ובוודאי במטופל ללא גורמי סיכון אלו, מומלץ לפנות להערכה ראשונית ע”י כירורג כלי דם.

כאבי מנוחה או כיב שאינו מחלים, לאחר פרק זמן של כחודש ימים, מהווים עדות להפרעה משמעותית בזרימת הדם העורקית לרגל ומשכך מחייבים הערכה בהקדם ע”י כירורג כלי דם.

שינוי בצבע הרגל (חיוורון), בטמפ’ (קור) במקביל לכאב עז שהופיעו באורח חד מהווים הוריה לפניה דחופה להערכה ע”י כירורג כלי דם במסגרת בית חולים.

טיפול במחלה עורקית חסימתית (PAOD)

לאחר ביצוע הערכה מקיפה ואבחון של מהות חסימת זרימת הדם לרגליים, תקבע הגישה הטיפולית ההולמת – טיפול שמרני, טיפול פולשני – צנתור (אנדווסקולרי) או ניתוח.

טיפול שמרני  – כולל איזון של גורמי סיכון, בראש ובראשונה הפסקת עישון, נטילת טיפול תרופתי – אספירין וסטטינים (ליפיטור, לדוגמה) וביצוע תרגילי הליכה, המסייעים להתפתחות מעקפים טבעיים. מתכונת טיפול זה היא מתכונת הטיפול המועדפת במרבית המקרים בהם קיימת הפרעה קלה בזרימת הדם לעורקי הרגליים, המתבטאת בצליעה סירוגית. גם במתארים של צליעה סירוגית קשה, כלומר מרחקי הליכה קצרים עד להופעת כאב בשרירי הרגליים, יופנה המטופל בשלב ראשון לניסיון של טיפול שמרני. רק אם ייכשל טיפול זה, יישקל טיפול פולשני על מנת לשפר את זרימת הדם לרגליים.

טיפול אנדווסקולרי (צנתורי) – מטופל יופנה לביצוע צנתור כאשר ההסתמנות שבעטיה פנה להערכת כירורג כלי דם מהווה עדות לדרגה מתקדמת של המחלה החסימתית – צליעה סירוגית מגבילת חיים (life limiting claudication) קרי צליעה סירוגית לטווח קצר מאוד, או כאשר קיימת סכנה לחיותה של הרגל – CLTI ,  קרי כאבי מנוחה ו / או חסר רקמתי.  השלב המקדים יהא, כאמור לעיל, ביצוע של “צנתור וירטואלי” ע”י בדיקות CTA  או MRA אשר המידע שייאסף בהן יהווה כר לתכנון ההליך הטיפולי הבא – צנתור / ניתוח.   במהלך הצנתור מורחב מקטע העורק המוצר / חסום ע”י בלון (רגיל או מצופה תרופה) ולעתים נפרס תומכן באזור המוצר. הליך הצנתור מבוצע בהרדמה מקומית.

ניתוח מעקפים –  בניתוח מותקן מעקף, העוקף את האזור החולה ומאפשר זרימת דם מעורק מזין תקין לעורק קולט תקין. כמוליך למעקף ניתן להשתמש בשתל ורידי, הנקצר מרגלו של החולה, או להשתמש בשתל סינתטי. ניתוחים ששכיחותם קטנה יותר אך נמצאים אף הם בארסנל הטיפולים הם ניתוחים מקומיים בהם מוצא רובד טרשתי החוסם מקטע עורק ייחודי. הליך זה משמש לרב לטיפול בחסימות של עורק הירך המשותף, כחלק מהליך של התקנת מעקף או כהליך עצמאי. הניתוח יבוצע לרב בהרדמה כללית או אזורית, על פי העדפת המנתח והמטופל בהתאם לאופי הניתוח.